加入お申し込み方法

加入お申し込み方法

以下の『フレッツ接続契約申込書』にご記入ください。
ご記入いただいた『フレッツ接続契約申込書』を送信してください。
当社にて手続きを確認後、ユーザーＩＤ、パスワード等を記載した『ｍｉｎｔ接続契約承り書』をお送りいたします。
『ｍｉｎｔ接続契約承り書』に同封してある、預金口座振替申込書にご記入、ご捺印の上、当社までご返送ください。

フレッツ接続契約申込書

■申込種別：

■お客さま情報
個人・法人：個人法人
住所又は所在地

郵便番号（半角）： -
都道府県：
住所カナ(全角）：
住所(全角）：

氏名又は法人名

フリガナ（全角）：
氏名又は法人名（全角）：

昼間連絡先電話番号

ＴＥＬ（半角）： - - 　※9:00～17:00の間にご連絡がとれる電話番号
ＦＡＸ（半角）： - -

性別：
生年月日（半角）：年月日
ご職業：
ご利用環境：

■法人契約の場合のみ選択してください
代表者氏名
　フリガナ（全角）：
　代表者氏名（全角）：
利用者氏名
　フリガナ（全角）：
　利用者氏名（全角）：

■フレッツ光の各プランの方のみ選択してください
光の回線種別：

■NTTへの回線のお申し込み

■メールアドレス今までご使用のメールアドレス（xxxx@xxx.xxx.xxx)：
希望メールアカウント名(英数小文字3文字以上8文字以内でご記入ください)

　１個目２個目３個目４個目５個目６個目７個目８個目９個目１０個目

第
1
希
望

第
2
希
望

第
3
希
望

※2個以上必要な場合は別途追加料金が必要となります。※料金表をご参照下さい。
　（個人　最大５個、法人　最大１０個までです。）
※フレッツ光の各プランをお申込の場合は、３個まで標準でメールアドレスをご利用いただけます。

■請求書発行希望の有無： ※有料サービスです。

■使用料支払方法（口座振替かクレジットカードでのお支払いが可能です）
支払方法：
口座振替(自動引落)金融機関：
クレジットカード
　　使用するクレジットカードの種類：
　　クレジットカードの番号（半角）： - - -
　　　　あたまから４桁ずつ分けて入れてください。
　　　　（カード番号が16桁の場合の例）1234 1234 1234 1234
　　　　（カード番号が15桁の場合の例）123 1234 1234 1234
　　クレジットカードの有効期限（半角　年は西暦年の下２ケタ）：月／年（例　03月01年）
　　　　カードの有効期限は通常「月／年（西暦）」で表示されています。
　　　　ご確認の上、ご入力ください。（例　03/01=2001年3月）
　　　　

■ご紹介者（ダイアルアップ、フレッツ動的ＩＰプラン以外の会員様は新会員紹介制度の対象外とさせていただきます））
mintユーザーID：
お名前：